Al Comune di Borgo a Mozzano 
									Ufficio Scuola 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________nato/a a ___________________________________
il  _________________________  residente nel Comune di _____________________________________ in  Piazza/Via_____ _______________________________________Frazione _____________________  Tel. /Cell. _________________________
e- mail ________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale __________________________________ Genitore/tutore dell’alunno/a ______________________________
nato/a  a __________________________     il ____|_____|______  Codice Fiscale___________________________________
iscritto nell’ a. s. _____/_____ alla scuola  _______________________________ di _________________________________

C H I E D E

	di poter usufruire del servizio di trasporto scolastico per il/la propria figlio/a per raggiungere la scuola di iscrizione e ritorno alla propria residenza con partenza da _____________________________________________________________________________________________
(indicare , Via , Piazza o Località dove si intende prendere l’autobus)

•	Si impegna a comunicare all’Amministrazione Comunale ogni variazione (residenza, scuola iscrizione, altro) che eventualmente dovesse sopravvenire.
•	Dichiara che il/la proprio/a figlio/a sarà accolto alla fermata del mezzo dalla scrivente o dalle seguenti persone che espressamente delega ad accogliere il/la proprio/a figlio/a:

________________________       ___________________________       _____________________________

________________________       ___________________________       _____________________________

                                                                                                               			      	  Firma
Borgo a Mozzano, li ________________                             		               ___________________________     

INFORMATIVA PER LA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ ISTITUZIONALE DEL COMUNE DI BORGO A MOZZANO
Legge 30.06.2003 n. 196 ( Codice in materia di protezione dei dati personali)

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs.196/2003 e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 recante disposizioni a tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si comunica che i dati personali forniti saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuto il Comune di Borgo a Mozzano. I dati personali e le “categorie particolari di dati personali” richiesti sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento relativo alla presente domanda e saranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. I dati personali saranno conservati per il periodo di tempo necessario per il conseguimento delle finalità per le quali sono raccolti e trattati.
 Il titolare del trattamento è il Comune di Borgo a Mozzano.